Diabete mellito, strategie di cura per l'anziano

Scritto da Massimo Tanzi il 13-11-2009

Domani, 14 novembre, è la giornata mondiale del diabete mellito (in sigla, DM). Nella popolazione occidentale, si tratta della più importante malattia metabolica per la sua elevata incidenza e per le molteplici complicazioni che possono colpire tessuti e organi di tutto l’organismo, manifestandosi prima o poi in tutti i pazienti affetti, anche se in modo e grado diverso.
Nel diabete mellito, la sofferenza dei tessuti è originariamente dovuta all’iperglicemia cronica che si accompagna ad un’insufficiente utilizzazione di glucosio intra-cellulare, con carenza energetica conseguente.

Se ne distinguono di due tipi:
– il diabete mellito di tipo 1 è una malattia autoimmune dovuta alla distruzione delle beta-cellule del pancreas ad opera di cellule del sistema immunitario (linfociti T) attivate.
Le cellule beta del pancreas sono deputate alla produzione di insulina, un ormone che regola l’ingresso e l’utilizzazione del glucosio all’interno delle cellule dell’organismo.
Per potersi ammalare di “DM tipo 1” è necessario avere una predisposizione che, pur se geneticamente determinata, non è ereditaria. Per cui è assolutamente raro trovarne più casi nella stessa famiglia.
Il sistema immunitario che si auto-attiva nei confronti delle beta cellule pancreatiche in pazienti con DM tipo 1, può in una piccola percentuale di casi attivarsi anche contro altri organi. Questo è il motivo per il quale il 6% dei pazienti con DM tipo 1 può avere associata la celiachia o, in una percentuale quasi doppia, può comparire all’epoca della pubertà la tiroidite autoimmune.
Fino a pochi anni fa, infine, si riteneva che il DM tipo 1 fosse essenzialmente una patologia pediatrica e che colpisse essenzialmente i bambini. Invece, si sono dimostrati casi di diabete autoimmune anche negli adulti. Tale forma di diabete autoimmune dell’adulto non sempre è insulino-dipendente fin dall’esordio.

– Il diabete mellito di tipo 2 è caratterizzato da un duplice difetto che è responsabile dell’aumento della glicemia nel sangue: da una parte l’insulino-resistenza cellulare, dall’altra il deficit di secrezione di insulina. Questi due difetti possono coesistere oppure presentarsi separatamente e/o successivamente. L’insulino-resistenza, tipica del diabetico obeso, consiste in un’incapacità delle cellule di alcuni organi a rispondere all’azione dell’insulina. L’insulina serve a fare entrare il glucosio dentro le cellule. Il glucosio, per poter essere utilizzato, ha bisogno dell’insulina che, come una chiave, apre la porta delle cellule, consentendo al glucosio di entrarvi.

Il diabete mellito è una malattia che si accompagna ad alterazioni dapprima funzionali e successivamente strutturali di tutti gli organi e sistemi.
Il mantenimento della glicemia plasmatica entro limiti ristretti è essenziale per la salute e la sopravvivenza dell’individuo. Al mattino a digiuno, i valori glicemici oscillano fra 60-110 mg/dl.
I fattori psicologici e sociali hanno un ruolo importante nell’influenzare la morbosità e la mortalità del diabete mellito. Soprattutto per le sue complicanze croniche, richiede un’attenzione quotidiana e un notevole e continuo impegno personale da parte del paziente. Può quindi diventare fonte di preoccupazione e di reazioni emotive, che possono ripercuotersi sull’equilibrio psicologico ed affettivo dell’individuo.
Il paziente diabetico può andare incontro ad una forma depressiva soprattutto se di sesso maschile. La depressione si associa ad una ridotta efficienza cognitiva e a una più frequente lamentela da parte del paziente diabetico di “perdita di memoria”. Molti dei disturbi attribuiti dal soggetto diabetico all’iper- o all’ipo-glicemia in realtà risultano più strettamente associati ad uno stato depressivo che al livello glicemico.
In uno studio su un gruppo di 175 soggetti con DM di tipo I, con durata di malattia uguale o superiore a 25 anni (età media 28 anni),
è stato dimostrato che la qualità della vita e lo stato depressivo sono correlati alla presenza di complicazioni croniche (retinopatia, macroangiopatia, nefropatia, neuropatia periferica). La qualità della vita peggiora e facilmente può comparire uno stato depressivo quando aumentano le complicazioni. La combinazione di macroangiopatia e di retinopatia costituisce il fattore predittivo più sensibile per la comparsa di depressione.
Le disfunzioni conoscitive vengono oggi considerate possibili manifestazioni precoci di un interessamento del sistema nervoso centrale da parte della malattia.

Anche nell’anziano, il metabolismo glucidico si altera. Il fenomeno è stato variamente interpretato: chi lo considera semplicemente effetto dell’invecchiamento; chi lo considera la prima fase del diabete mellito. Certo è che, in età anziana, noi osserviamo un aumento della glicemia e dei livelli di insulinemia a digiuno, legati probabilmente a un difetto di utilizzazione del glucosio.
Il DM colpisce un numero di individui sempre maggiore con l’avanzare dell’età; nelle classi anziane infatti si osserva una prevalenza della malattia che varia dal 15 al 30%.
Tra le complicanze croniche, le prime manifestazioni del diabete in età senile sono spesso rappresentate dalle infezioni a livello cutaneo, delle vie urinarie e dell’apparato uro-genitale, per una naturale immunosoppressione dell’anziano a cui si va ad aggiungere l’effetto immunosoppressivo dell’iperglicemia stessa.
Il malato diabetico ha una ridotta resistenza di fronte ad agenti infettivi per molteplici ragioni: ridotta capacità immunitaria, ipo-ossigenazione dei tessuti, alterato metabolismo tessutale.

La storia clinica del diabete mellito è caratterizzata dalla comparsa di specifiche complicanze, che interessano la retina, il rene, i nervi, i vasi sanguigni e così via. Queste complicanze, note da anni, solo recentemente hanno avuto delle risposte terapeutiche appropriate (per esempio la fotocoagulazione retinica, la dialisi e il trapianto renale) che hanno significativamente modificato la storia clinica del paziente diabetico.
Tra le complicazioni, quella del “piede diabetico” è in assoluto una delle più tremende. Basti considerare che, a seconda delle casistiche, tra il 50 ed il 70% di tutte le amputazioni non traumatiche vengono fatte in pazienti diabetici e, tra i pazienti diabetici con complicazioni al piede, l’amputazione può rendersi necessaria nel 40% dei casi.
La neuroartropatia diabetica o piede di Charcot indica un complesso di alterazioni osteoarticolari con grave deformazione e perdita funzionale del piede. Essa è dovuta alla neuropatia diabetica e al trauma ripetuto su alcune articolazioni del piede.
L’obiettivo che la terapia antidiabetica nell’anziano si prefigge è di raggiungere il miglior controllo metabolico possibile. Tale risultato non deve essere raggiunto al prezzo di gravi e/o frequenti crisi ipoglicemiche: ciò è possibile attuando una procedura a gradini che coinvolge in prima istanza la terapia non farmacologica (dieta ed esercizio fisico, compatibile con le condizioni fisiche del paziente anziano) e poi quella farmacologica, iniziando con le minori dosi farmacologiche efficaci.

Riferimenti bibliografici:
– Rizzo MR., Manzella D., Barbieri A., Abbatecola R., Grella S., Attanasio S., Bologna C., Quaranta E., Papa M., Di Pasquale F., Paolisso G.: “Il target metabolico e la compliance nel diabetico anziano”.
– Corsini G. Calzato D., Odetti P: “L’approccio clinico-terapeutico al paziente diabetico anziano nelle diverse realtà assistenziali: revisione della letteratura ed esperienza personale (prima parte)”.