Disturbi dell'alvo nell'anziano, conoscerli per curarli.

Scritto da Massimo Tanzi il 22-09-2010

Stipsi, diarrea e incontinenza fecale: sono i tre disturbi gastroenterici sintomatici più comuni nella terza età. In che cosa consistono e come vengono curati?

Stipsi, diarrea e incontinenza fecale, fanno parte dei disturbi ricorrenti nella terza età che contribuiscono spesso a diminuire notevolmente la qualità della vita di chi ne soffre. Sono considerati sintomi sgradevoli di altri tipi di patologie, più o meno gravi. Indipendentemente dalle cause è bene parlarne subito con il proprio medico curante perché esistono moltissime terapie che aiutano il paziente a migliorare il problema e ridurre notevolmente l’impatto sul benessere generale della persona.

Stipsi: che cos’è e come si manifesta?

La stipsi è caratterizzata dai seguenti aspetti fondamentali:

• frequenza dell’alvo inferiore a tre volte a settimana;
• volume fecale minore di 30-40 grammi per evacuazione;
• sensazione di svuotamento incompleto dopo la defecazione; rilievo di dolore nella evacuazione. Si può percepire inoltre la sensazione di feci troppo consistenti o di ostacolato passaggio delle feci attraverso il canale anale con, a volte, la necessità di rimuovere queste ultime manualmente (dischezia).

Il disturbo affligge il 20% degli anziani. Di questi, più del 30% usa lassativi, il cui impiego è secondo solo a quello degli analgesici. La somministrazione di catartici è particolarmente elevata nei reparti ospedalieri (70%) e nelle strutture protette (40-50%); il loro impiego spesso non si correla esattamente alla presenza di reali difficoltà alla defecazione o ad una diminuita frequenza delle evacuazioni.

La stipsi è comune soprattutto fra gli anziani fragili, con ridotta motilità, affetti da plurime patologie e che assumono quindi molti farmaci. E’ un indice predittivo di mortalità e, complessivamente, riduce la qualità della vita. Può inoltre essere distinta in stipsi semplice e funzionale (o idiopatica) oppure in stipsi secondaria, conseguente a malattie organiche o a cause iatrogene (trattamenti medici, chirurgici o fisici).

La prima forma può essere legata a: dieta inadeguata e/o malnutrizione; scarsa assunzione di liquidi; fattori igienico-sociali (per esempio servizi igienici inadeguati, presenza di barriere architettoniche), ridotta attività fisica, scarsa educazione sanitaria.

La seconda forma può essere correlata spesso a malattie del sistema nervoso centrale. Nei soggetti anziani, il regime alimentare può essere inadeguato sia da un punto di vista qualitativo (vengono in genere preferiti cibi di più semplice e rapida preparazione) che da un punto di vista quantitativo.

La persona anziana preferisce cibi teneri, poco voluminosi, raffinati, di rapida preparazione e di facile masticazione e deglutizione. I cibi freschi e soprattutto quelli ricchi di fibre vegetali richiedono masticazione prolungata. Di solito ha scarso successo la raccomandazione di usare cereali, frutta e verdura, che contengono appunto fibre dietetiche di grosse dimensioni. Una caratteristica degli anziani con stipsi cronica è un basso introito calorico ed un numero di pasti giornalieri ridotto.

A tutto ciò si aggiungono fattori fisiologici legati all’invecchiamento. Infatti, nelle condizioni basali, la propulsione del materiale intestinale dal cieco al retto avviene 2-3 volte al giorno in seguito al riflesso gastrocolico (ossia: dopo l’assunzione di cibo, la propulsione intestinale o peristalsi inizia nell’intestino cieco, si propaga a tutto il colon e spinge il contenuto intestinale fino al sigma e al retto).

Il tempo di transito, dal duodeno allo sfintere anale, è di solito inferiore a 3 giorni; diventa di 4-9 giorni nella stipsi. Se il transito fecale è rallentato, la flora batterica intestinale è prevalentemente anaerobica (si sviluppa cioè anche in assenza di ossigeno) e l’odore delle feci può essere putrido.

L’evacuazione avviene, in condizioni di normalità, ogni giorno od ogni due giorni, anche nei soggetti anziani, e la sua regolarità è più spesso legata alle abitudini.

L’anziano frequentemente non avverte le feci a causa di un retto ipotonico. Molti anziani possono tollerare un riempimento del retto fino a 900 ml. senza che insorga il riflesso della defecazione (il valore normale è di 300 ml); la ridotta sensibilità rettale porta a sottostimare la stipsi; l’opinione del paziente può essere imprecisa.

A tal proposito, i sintomi dell’intasamento fecale sono dati dalla distensione addominale; a volte sono costituiti da vomito, confusione mentale e anche rialzo termico febbrile.

Un pregiudizio comune è l’idea popolare che, se non si libera l’intestino ogni giorno, possa avvenire una specie di intossicazione. Molte delle difficoltà degli anziani derivano dalla preoccupazione e dagli sforzi per risolvere questo problema.

Se l’evacuazione avviene anche ogni tre o quattro giorni e le feci sono di consistenza molle, senza la sensazione di evacuazione incompleta, non sussistono apparentemente problemi clinici degni di nota. Spesso la ridotta frequenza dell’evacuazione è dovuta a un’insufficiente assunzione di cibi ricchi di cellulosa come la verdura e la frutta (tra l’altro ricche di vitamine) e di cereali.

Non bisogna dimenticare che, normalmente, il contenuto in acqua delle feci è del 75%. Se inferiore al 68% la consistenza è dura; molle se superiore all’80%.

Molti anziani, che devono essere curati con i diuretici (per ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, e così via), ritengono erroneamente di dover bere meno liquidi. Si dovrà perciò raccomandare a loro un adeguato introito di liquidi (almeno 1,5 litri, oltre ai liquidi assunti durante i pasti principali).

Trattamento e cura della stipsi

La stipsi non adeguatamente trattata porta complicazioni: la necessità di spingere intensamente (in termine scientifico si dice ponzare) è una delle cause principali di ernia jatale e insufficienza venosa (di cui le emorroidi sono una manifestazione).

Fra le complicazioni più frequenti della stipsi c’è la patologia diverticolare, la formazione di fecalomi (ossia massa fecale molto resistente, anche calcificata, con intasamento intestinale), di ragadi anali, il megacolon, il prolasso rettale e anche patologie cardiovascolari come sincope, aritmie e infarti. Il 60% degli ultrasessantenni è portatore di diverticoli, che possono complicarsi in diverticolite, un’evenienza abbastanza frequente e insidiosa.

Il trattamento della stipsi contempla alcuni aspetti peculiari:

1. abituarsi ad andare in bagno non appena si avverte lo stimolo, non rimandarlo soprattutto nel periodo successivo ai pasti principali, anche in assenza di urgenza, allo scopo di sfruttare il riflesso gastrocolico
2. osservare orari regolari;
3. se dopo 10-15 minuti lo stimolo non arriva, alzarsi e rimandare la seduta a quando si sentirà il bisogno di evacuare o fino al giorno seguente alla stessa ora;
4. non stare troppo a lungo inattivi o seduti: l’immobilità rende pigro l’intestino, mentre il movimento e i frequenti cambiamenti posturali sono fondamentali per ottenere una buona defecazione.

Nell’anziano fragile è fondamentale un atteggiamento preventivo: i parametri funzionali nell’anziano cronicamente malato e fermo a letto sono tali da richiedere la prevenzione della stipsi, soprattutto con clisteri periodici su base acquosa.

I lassativi, se non strettamente necessari, dovrebbero essere banditi perché inducono distonia intestinale, la quale a lungo termine può favorire l’insorgere di diverticoli. Inoltre, provocano uno stato di dipendenza psicologica e il loro impiego, molto diffuso nell’anziano, può essere non raramente fonte di disagi e di patologie iatrogene, soprattutto quando si utilizzano sostanze stimolanti o irritanti.

Diarrea. Che cos’è e come si manifesta nella persona anziana?

Per diarrea s’intende l’anomala liquidità delle feci, che può essere accompagnata da un cambiamento nella frequenza (maggiore o uguale a 6 defecazioni in 24 ore) e/o nel volume della defecazione. Spesso è un sintomo soggettivo: alcuni pazienti che incorrono in problemi primitivi della continenza fecale descrivono la loro condizione come “diarrea”.

l’incidenza della diarrea nell’anziano è sconosciuta. Gli anziani possono essere più suscettibili a quella di origine infettiva (virale, batterica o parassitaria),
una causa importante di morbilità e mortalità nell’anziano. Infatti, le epidemie nelle Case di Riposo per anziani delle infezioni da Escherichia Coli sono aggravate da una morbilità e una mortalità superiori rispetto a quanto osservato nelle persone giovani. La maggiore mortalità (dal 16 al 35%) è dovuta soprattutto al fatto che gli anziani sopportano male le perdite di liquidi e l’ipovolemia (il ridotto volume del sangue circolante) associata alla disidratazione.

La diarrea viene classificata, in base alla durata, in acuta (superiore a due settimane) o cronica (superiore a quattro settimane). La causa non può essere identificata in circa il 25% dei pazienti. Le forme infettive si diffondono facilmente mediante il ciclo feco-orale (la contaminazione di oggetti e/o cibi portati alla bocca da parte di materiale fecale).

I farmaci possono essere una causa relativamente frequente di diarrea; citiamo ad esempio i “Fans”, ossia gli antiacidi contenenti magnesio, gli antiaritmici, i beta-bloccanti, la digossina, gli antibiotici.

I pazienti con diabete mellito di vecchia data possono sviluppare una diarrea dovuta a neuropatia intestinale, anche se tra loro è molto più comune la stipsi.
La priorità terapeutica nel trattamento dei pazienti con diarrea è l’infusione dei liquidi e degli elettroliti perduti. Si possono somministrare, in attesa di una diagnosi specifica, farmaci antidiarroici.

Incontinenza fecale

L’incontinenza fecale (IF) è un’umiliante regressione della funzionalità corporea che, spesso, causa ansia, paura, imbarazzo e isolamento. È usualmente definita come un involontario e inappropriato passaggio di feci e gas attraverso l’ano.

Può presentarsi come perdita passiva o conseguente all’impellente bisogno di defecare. Può impedire gravemente l’attività e la vita sociale delle persone anziane. Colpisce più frequentemente le persone con età superiore ai 65 anni.

Tra chi vive in Residenze socioassistenziali (Rsa), la prevalenza di questo disturbo varia tra il 20% e il 54%, spesso anche per la presenza di un rilevante deficit cognitivo associato a una pluripatologia del paziente anziano. Rappresenta un problema che sovente determina vergogna nella persona; spesso non se ne parla per imbarazzo. Il sesso femminile sembrerebbe maggiormente predisposto.

L’incontinenza fecale è un segno o un sintomo, non una diagnosi; può infatti essere associata alla stipsi e alla sua non corretta identificazione o gestione, con conseguente utilizzo indiscriminato di lassativi.

Normalmente le feci entrano nel retto distendendolo e provocando il rilasciamento dello sfintere; la fuoriuscita spontanea di materiale fecale è impedita dalla contrazione dello sfintere esterno e dei muscoli del pavimento pelvico. Lo svuotamento del retto avviene, in condizioni di normalità, volontariamente. È evidente che varie patologie, in particolare quelle neurologiche (come gli esiti di ictus) possono alterare notevolmente la prestazione della muscolatura volontaria coinvolta.

La continenza necessita di sensibilità rettale e anale per distinguere tra fluidi, feci e aria; l’incontinenza fecale si presenta spesso come una conseguenza della ridotta forza contrattile o di un’alterata automaticità del muscolo pubo-rettale e dello sfintere anale esterno. Questi cambiamenti sono causati probabilmente da una debolezza muscolare correlata all’età, o da lesioni da denervazione parziale o totale causata da una neuropatia.

Alcuni danni al midollo spinale sacrale o al nervo pudendo possono portare a incontinenza ano-rettale. Inoltre, l’incontinenza può essere sintomo di neoplasie pelvi/perineali o del tratto terminale dell’apparato gastroenterico, negli esiti chirurgici e/o radioterapia distrettuali. un’altra causa possono essere i disturbi cognitivi o alcune malattie psichiatriche. A volte la diarrea predispone il paziente all’incontinenza fecale. Inoltre, è un fattore di rischio per le infezioni delle vie urinarie (note in sigla come I.V.U.).

La terapia dell’incontinenza fecale

Dopo un’attenta valutazione clinico-strumentale specifica, si può basare sul trattamento farmacologico e/o chirurgico mirato, valutabile nel singolo caso dallo specialista. Se esistesse l’indicazione, non andrebbe trascurata la rieducazione del pavimento pelvico, ossia la riabilitazione dei muscoli pelvici.

Bibliografia

• Vecchio sarai Tu, piccolo breviario per il Medico di Medicina Generale ed il suo paziente anziano. Consigli, prescrizioni e suggerimenti per vivere la terza età in modo più sereno, a cura di Massimiliano Bassura.
• Revisione delle evidenze per la prevenzione, la valutazione e il trattamento dell’incontinenza fecale negli anziani istituzionalizzati, Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia.
• La stipsi nella terza età, a cura di Gianfranco Salvioli, Cattedra di Geriatria e Gerontologia Università di Modena.
• Manuale MERCK Geriatria, Disordini funzionali dell’intestino – Malattie gastrointestinali.
• Maria Spano, La stipsi nell’anziano: l’importanza del regime alimentare, Assistenza anziani Nursing, luglio 2007.
• Rita Giacomelli, Incontinenza fecale: le forme e gli interventi assistenziali idonei, Assistenza anziani Nursing, agosto-settembre 2009.