La deambulazione degli anziani, disturbi e terapie possibili

Scritto da Massimo Tanzi il 29-06-2011

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In tutti gli individui, la capacità di spostamento è fondamentale per mantenere l’autonomia. In particolare, le manovre di trasferimento dell’anziano possono costituire un problema che spesso assume importanza clinica, per il personale di assistenza (medico, infermiere, terapista) e per l’anziano stesso.La deambulazione, intesa come capacità funzionale, viene acquisita e sviluppata dall’individuo nei primi anni di vita: assume gradualmente caratteristiche automatico/riflesse, che migliorano e ottimizzano la capacità di spostamento nello spazio.

Con il passare degli anni, avvengono lente modificazioni a livello di controllo ed esecuzione del movimento, per cui il massimo delle prestazioni motorie si esprime intorno ai venti/trent’anni. A livello funzionale, l’esperienza può supplire per molto tempo all’inevitabile decadimento.

Dopo i 65/70 anni, il cammino può assumere “fisiologicamente” delle caratteristiche di alterata o ridotta funzionalità, divenendo responsabile di circa il 50% delle cadute. Circa un terzo degli anziani è a rischio di cadute; dopo gli 80 anni, uno su due.
Per disturbi della deambulazione si intendono dunque un rallentamento della velocità di marcia oppure una riduzione della fluidità, della simmetria o della sincronia dei movimenti corporei.

La velocità di marcia rimane stabile fin verso i 70 anni, poi si riduce progressivamente, di un valore pari al 15% ogni decennio per la marcia normale e di circa il 20% ogni decennio per la marcia massimale.

Inoltre, l’anziano tende a camminare con passi più corti e a base leggermente allargata. Aumenta anche la durata della fase di appoggio monopodalico (ossia su un piede) e quella di doppio appoggio (sui due piedi); si riduce l’ampiezza dei movimenti articolari, specie a livello dell’anca.

Generalmente, i soggetti alti fanno passi più lunghi a ritmo più lento, quelli bassi fanno passi più corti a ritmo più sostenuto (cadenza),
rappresentando così il minor dispendio energetico per la particolare struttura corporea.

La cadenza si misura in passi/minuto e varia in rapporto alla lunghezza della gamba: da circa 90 passi/minuto (adulti alti 190 centimetri) a circa 125 passi/minuto (adulti alti 160 centimetri).

La cadenza del passo non si modifica con l’età, mentre diminuisce la lunghezza del passo, in parte per ridotta forza muscolare, in parte per difficoltà di controllo dell’equilibrio, soprattutto nella fase di appoggio monopodalico. Ricordiamo, a tal proposito, che l’equilibrio è ottenuto anche attraverso l’integrazione di informazioni sensoriali di natura visiva, vestibolare e propriocettiva.

La fase temporale di doppio appoggio, durante la deambulazione, aumenta nel corso degli anni (si passa dal 18%, negli adulti giovani, al 26% negli anziani). Se aumenta il tempo trascorso in doppio appoggio, si riduce anche la velocità del cammino e, parimenti, l’avanzamento della gamba; questo può avvenire naturalmente in caso di marcia su un terreno sconnesso o in situazioni di equilibrio difficoltoso. Quindi, la lunghezza del passo è sacrificata in favore della stabilità. Gli anziani che temono di cadere aumentano il tempo di stazione su due piedi.

Per quanto riguarda la postura, gli anziani “sani” tendono a camminare molto eretti, con una tendenza ad accentuare la lordosi lombare (fisiologica curvatura della colonna vertebrale nel tratto lombare). Spesso si può associare una contrattura (accorciamento) dei muscoli flessori dell’anca e un aumento della rotazione esterna dei piedi. Inoltre, si può manifestare un minor carico a livello delle caviglie e delle ginocchia, con una maggiore limitazione della mobilità del bacino e conseguentemente delle anche.

Nell’invecchiamento, comunque, l’individuo vede diminuire progressivamente le sue prestazioni, sia come attività fisica (forza e resistenza muscolo/scheletrica) che come capacità sensoriale e riflessa (aumento dei tempi di reazione), comportando di conseguenza un declino delle sue capacità motorie.

La perdita della simmetria dei movimenti, durante la marcia, e la ridotta coordinazione tra lato destro e sinistro del corpo, sono sinonimo spesso di disturbi neurologici e comportano una perdita del controllo motorio e della capacità di deambulare in sicurezza, tipica dell’anziano.
Spesso, nei soggetti in età avanzata, si osserva un’incapacità a iniziare correttamente la marcia per disturbi sensitivo-motori, comportando una rigidità posturale e una tendenza alla retro-pulsione con aumentata instabilità e maggiore rischio di cadute.

Per la valutazione del cammino nell’anziano, è fondamentale poter disporre di spazi adeguati, perché la velocità di marcia, il tempo necessario ad alzarsi dalla posizione seduta e la capacità di camminare con un piede davanti all’altro sono fattori predittivi indipendenti della capacità di svolgere le attività strumentali quotidiane (in inglese si dice IADL, acronimo di “Instrumental Activities of Daily Living”).

Sebbene sia importante determinare la causa di un’andatura anormale, non sempre è indicato prescrivere interventi, a fini di studio, che alterino l’andatura. Un passo lento, esteticamente anomalo, potrebbe permettere all’anziano di camminare con sicurezza e senza assistenza.

Un programma di marcia regolare (30 minuti al giorno) è la prevenzione più efficace per mantenere la corretta mobilità.
l’allenamento al cammino su un tragitto sicuro può portare, nell’arco di alcuni mesi, ad un mantenimento della corretta velocità e della durata della marcia.

Inoltre, un programma di allenamento completo deve comprendere anche esercizi di stretching muscolare e di equilibrio, per incrementare la mobilità articolare e di conseguenza il controllo motorio.

Se necessari, i dispositivi per l’assistenza durante la marcia aumentano la stabilità ma influenzano l’andatura (bastoni, stampelle canadesi, deambulatori/walker).

Il razionale impiego degli ausili consiste nel facilitare il cammino e renderlo più sicuro, coinvolgendo gli arti superiori e aumentando così la base d’appoggio. Gli ausili per la deambulazione devono comunque essere adattati alle caratteristiche somatiche e alle capacità residue di chi li deve usare, considerando il contesto nel quale sono impiegati e prevedendo qualche seduta di addestramento con il fisioterapista ai fini di un uso corretto.

Inoltre, il fisioterapista e in genere tutto il personale sanitario, così come i soggetti legati a vario titolo e grado all’anziano, devono prestare molta attenzione alle modificazioni emotivo/affettive dello stesso, soprattutto all’eventuale carenza di motivazione nel mantenere o recuperare una deambulazione corretta.

Non deve essere trascurato, infine, un adeguato controllo dei fattori ambientali e dell’abbigliamento, che possono condizionare, direttamente e indirettamente, il cammino.

La valutazione della capacità di percorrere camminando una certa distanza, rappresenta una misura rapida ed economica dell’autonomia individuale. In questo ambito, il test del cammino dei 6 minuti (acronimo inglese: “6MWT”) può essere effettuato da molti pazienti anziani, anche se deboli o fortemente limitati nello svolgere altri test standard come quelli al cicloergometro o su tapis roulant.

Lo scopo di questo test è di vedere a quale distanza può arrivare il soggetto in esame, camminando per sei minuti.

Escludendo le patologie neurologiche o muscolo-scheletriche che lo rendono impraticabile, si può affermare a titolo esemplificativo quanto segue:

  1. l’obesità aumenta il carico di lavoro per un determinato livello di esercizio, comportando probabilmente una più breve distanza percorsa. Generalmente, i soggetti obesi con un BMI > 30 (Body Mass Index, ossia Indice di Massa Corporea) percorrono circa l’85% della distanza coperta da soggetti con peso nella media;
  2. le malattie vascolari, in particolare quelle coinvolgenti gli arti inferiori, si associano ad una distanza effettuata in 6 minuti inferiore alla norma;
  3. le malattie dell’apparato respiratorio, come l’asma o le Broncopneumopatie Croniche Ostruttive (in sigla, BPCO) o le malattie che restringono i volumi polmonari, si associano ad una minore capacità di cammino. l’essere fumatori riduce significativamente la distanza percorsa;
  4. le capacità cognitive e i sintomi correlati alla depressione riducono le performances del cammino.

BIBLIOGRAFIA
– Deborah M. Kado, Mei-Hua Huang, Elisabeth Barrett-Connor and Gail A. Greendale. Hyperkyphotic Posture and Poor Physical Functional Ability in Older Community-Dwelling Men and Women: The Rancho Bernardo Study, The Journal of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 60:633-637(2005);

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– Silvano Boccardi: La deambulazione dell’anziano e la prevenzione delle cadute, Riabilitazione Oggi, 11 – 2000;
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