La depressione senile

Scritto da Massimo Tanzi il 26-09-2012

Nei soggetti di età superiore ai 65 anni, si parla di depressione senile quando compaiono sintomi e segni riconducibili a: depressione maggiore, depressione minore, distimia, episodio depressivo in soggetto con disturbo bipolare dell’umore, depressione associata a patologie mediche generali od associata all’uso di farmaci (secondo il Manuale Statistico e Diagnostico-IV edizione, DSM-IV, e la Classificazione Internazionale delle Patologie, ICD-10).

E’ una malattia psicosomatica che coinvolge l’affettività, le funzioni cognitive, il comportamento e, di conseguenza, il corpo. Non sono più presenti le normali oscillazioni dell’umore; l’anziano depresso vive uno stato di perenne tristezza, assimilabile ad un dolore cronico.
E’ pur vero che la malattia depressiva è spesso confusa con la tristezza. Sebbene depressione e tristezza siano spesso usati come sinonimi, la seconda non è depressione: è, in condizioni di normalità, una comune emozione transitoria, al pari della gioia, della rabbia, della sorpresa, della paura.

Non esistono criteri diagnostici specifici di patologia depressiva per l’età senile. E’ probabile che la prevalenza di questa malattia nella popolazione anziana sia sottostimata, poiché la sintomatologia affettiva può essere erroneamente interpretata come espressione di una patologia organica.

Le cause della depressione nell’anziano sono biologiche (modificazioni cerebrali con cambiamenti biochimici, quali la diminuzione di neurotrasmettitori come l’acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, e strutturali come nei processi degenerativi tipici degli ictus, del Morbo di Parkinson e delle Demenze) e/o psicosociali. In questo secondo caso, più frequentemente rispetto ai giovani/adulti, l’anziano può incorrere nella perdita della salute, dell’efficienza fisica e sessuale, dell’autonomia (legata, ad esempio, al pensionamento: viene meno il ruolo, il prestigio e la sicurezza economica di un tempo).

Il rischio di depressione, in persone con un precedente episodio depressivo, è 4 volte più elevato rispetto ai soggetti senza precedenti.

Il lutto rappresenta un importante fattore di rischio, in quanto esperienza dolorosa, soprattutto se si perde una persona amata in modo traumatico od inaspettato: il soggetto si trova a vivere e pensare non più come facente parte di una coppia, ma come singolo individuo.
Parallelamente o di riflesso, la solitudine costituisce un altrettanto importante fattore di rischio.

La depressione del paziente anziano ha una presentazione clinica caratterizzata in particolar modo dalla presenza di somatizzazioni, sintomi ansiosi, ipocondria, ideazione suicidaria, coartazione affettiva ed apatia. Spesso si accompagnano alterazioni fisico-metaboliche (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, ecc.) e deterioramento cognitivo. Quindi, aumentano il disagio sociale e la disabilità causati dalla malattia depressiva di base, peggiorando la prognosi delle patologie mediche ed aumentando la mortalità.

Circa il 10% della popolazione anziana manifesta una depressione clinicamente significativa. Il tasso di prevalenza raggiunge il 40%, se si considerano anche le forme di depressione lieve. Sia l’incidenza che la prevalenza di depressione maggiore raddoppiano dopo i 75-80 anni di età.

Sindromi depressive sono presenti nell’80% dei soggetti con età superiore a 74 anni che commettono suicidio. l’ideazione suicidaria è strettamente correlata alla gravità della depressione: il sesso più colpito è quello maschile con un rapporto uomini/donne di circa 8 a 1.

Il tasso di suicidio cresce in modo preoccupante soprattutto negli anziani che superano gli 85 anni.

E’ stato evidenziato come le donne siano più predisposte a soffrire di una patologia depressiva in età geriatrica rispetto agli uomini, con un rapporto 2:1, in quanto risultano essere economicamente più svantaggiate e più facilmente affette da patologie croniche.

Inoltre i pazienti maschi depressi tendono più facilmente ad attuare gesti autolesivi prima dei 65 anni di età.

Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), entro il 2020 la depressione sarà la seconda causa principale di disabilità nel mondo, dopo le patologie cardiovascolari (la depressione è un fattore di rischio indipendente di mortalità in pazienti anziani nei sei mesi successivi al ricovero per infarto miocardico).

Prevalentemente, le malattie psichiatriche che interessano i pazienti anziani con un disturbo depressivo sono: alcoolismo, ansia, disturbi di personalità, decadimento cognitivo.

E’ piuttosto alta la prevalenza di abuso di alcool nei soggetti anziani con sintomatologia depressiva: essa si attesta intorno al 15-30%, 3-4 volte superiore a quella riscontrata nei pazienti esenti da disturbo depressivo maggiore.

Resta comunque difficile da stabilire se, in molti casi, sia la depressione a favorire condotte da abuso di alcol o se avvenga invece il contrario.

E’ quindi importante indagare la quantità di alcool assunta dal paziente anziano depresso, al fine di ottimizzare la gestione clinica e la terapia da effettuare.

In merito all’ansia, la sua prevalenza nei pazienti anziani depressi si attesterebbe sul 23%, per salire al 35% se si includono manifestazioni pregresse.

E’ tuttavia possibile che si osservino tassi di prevalenza del disturbo d’ansia più bassi nella popolazione geriatrica rispetto a quella più giovane: probabilmente questo dato è da attribuire al fatto che le persone anziane con ansia tendono a sopravvivere meno.

In circa il 24% dei soggetti anziani depressi, si possono osservare disturbi della personalità, inquadrabili prevalentemente nell’immagine del soggetto evitante, dipendente, ossessivo/compulsivo, passivo/aggressivo.

Meno frequentemente rispetto ai soggetti più giovani, l’anziano depresso si manifesterebbe antisociale, borderline, istrionico, narcisistico.
Dai 70 agli 85 anni di età, si osserva un progressivo incremento (fino a circa il 25%) di soggetti depressi con decadimento cognitivo associato.

Tendenzialmente, si osserva un raddoppio di casi per ogni anno aggiuntivo di età.

Effettivamente, la depressione si associa ad un maggior rischio di sviluppare la Malattia di Alzheimer. Un suo esordio tardivo è associato ad un aumento della probabilità di sviluppare una demenza.

Quindi, sintomi depressivi insorti dopo i 60 anni farebbero parte della fase prodromica della demenza.

Indubbiamente, la presenza di patologie organiche aumenta il rischio di depressione: questo effetto può essere dovuto tanto a fattori biologici quanto a fattori psicosociali.

Incide negativamente la complessità diagnostica, terapeutica e prognostica della malattia organica.

La depressione provoca un prolungamento del tempo di degenza per patologie croniche, un’aumentata fruizione dei servizi medici ed un aumento della mortalità.

Inoltre la disabilità, definita come un decadimento funzionale nel prendersi cura di sé, nelle attività quotidiane e nelle relazioni sociali, può avere un ruolo favorente nell’insorgenza della depressione.

Anche in questo caso, il legame è comunque duplice in quanto i sintomi depressivi possono a loro volta essere responsabili di disabilità, riducendo soprattutto la capacità di compiere le azioni strumentali della vita quotidiana.

Alla luce di quanto esposto, eventi psicologicamente negativi ed eventi comportanti lutto e/o disabilità, insieme ad un supporto sociale non adeguato, costituiscono quindi fattori di rischio per la comparsa della depressione senile.

Le differenze culturali fra pazienti di razze diverse influiscono sull’andamento clinico della malattia.

Inoltre, le classi sociali più a rischio sono quelle in cui afferiscono i soggetti più disagiati che vivono in zone con tassi maggiori di criminalità.

E’ comunque valida l’osservazione che appare protettivo, sull’insorgenza della depressione senile, un adeguato supporto familiare e sociale: non è tanto il numero assoluto delle persone che ruotano attorno alla vita dell’individuo ad avere un’influenza positiva, quanto piuttosto la loro vicinanza emotiva.

I soggetti anziani tendono spontaneamente a ridurre il numero di rapporti sociali ed a conservare i legami più stretti: una riduzione quantitativa delle relazioni sociali è conseguente all’aumentare dell’età anagrafica, ma allo stesso tempo gli anziani tendono a rinforzare le relazioni caratterizzate da buona interazione ed alta partecipazione affettiva.

La cura e la presa in carico del paziente anziano è giustamente ed inizialmente affidata al medico di base, che rappresenta la figura di riferimento, occupandosi sia del monitoraggio che della prescrizione delle terapie mediche, così come un primo accoglimento del disagio psicologico.

Per quanto riguarda il trattamento della depressione nell’anziano, gli obiettivi sono la riduzione della specifica sintomatologia depressiva, dell’incidenza di ricaduta e delle recidive, in associazione a condotte suicidarie, ed il miglioramento del funzionamento cognitivo.
Se correttamente riconosciuta, può essere efficacemente curata nell’85% dei casi.

Innanzi tutto, le interazioni tra farmaci o la presenza concomitante di una patologia medica cronica possono rappresentare fattori fuorvianti nell’effettuare una corretta diagnosi. Farmaci di comune impiego (Es.: anti-ipertensivi, chemioterapici, analgesici, corticosteroidi, anti-ulcera, ipnoinducenti, anti-parkinsoniani) possono indurre di per sé una sintomatologia depressiva.

Perciò, il trattamento della patologia di base o l’adozione di una terapia alternativa possono contribuire efficacemente alla risoluzione degli specifici sintomi depressivi.

Dal punto di vista farmacologico, l’utilizzo di inibitori selettivi del reuptake della serotonina (fluoxetina, venlafaxina, sertralina, citalopram, paroxetina) e gli inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina (mirtazapina, duloxetina) rappresenta il trattamento di prima scelta nel paziente anziano, sia per la riduzione dell’incidenza di effetti avversi sia per la maggiore tollerabilità.

La terapia con antidepressivi triciclici è altamente sconsigliabile, data la scarsa selettività recettoriale, la cardiotossicità e l’elevato rischio di exitus da assunzione incongrua.

La durata del trattamento farmacologico della fase acuta può protrarsi per un anno, qualora l’episodio depressivo sia severo, mentre la durata della terapia di mantenimento può proseguire fino a tre anni se vi sono stati più episodi depressivi in anamnesi.

La dose consigliabile nella fase iniziale del trattamento in un paziente anziano deve essere inferiore a quella del paziente giovane.

Tuttavia, negli ultimi venti anni diversi studi hanno dimostrato l’efficacia nell’utilizzo della psicoterapia o della terapia combinata (psicoterapia + trattamento farmacologico) nel trattamento della depressione senile.

Il rischio di scarsa compliance ai trattamenti o di interruzione delle cure è spesso elevato. Esso è dovuto a diversi fattori: mancanza di efficacia della terapia farmacologica nella riduzione dei sintomi o comparsa di effetti collaterali dovuti alla scarsa tollerabilità; timore di isolamento sociale, associato alla patologia; scarsa integrazione e/o collaborazione tra le diverse figure professionali (medico di base e psichiatra); presenza di un basso livello socio-culturale; percezione di un insufficiente supporto da parte della famiglia o dei curanti.

Concludendo, la depressione non fa parte del normale processo di invecchiamento. Bisogna mantenere costante l’obiettivo di “dare vita agli anni e non solo anni alla vita”, come indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Basti pensare che, a livello Europeo, è stato proposto di nominare l’anno 2012 come “l’Anno europeo per l’invecchiamento attivo”: l’anziano deve percepire sé stesso come parte attiva della società.

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– www.depressioneanziano.it