Incontinenza, curarla è sempre possibile

Scritto da Massimo Tanzi il 23-08-2010

Tra gli ostacoli di una serena villeggiatura, alcuni anziani possono citare un disturbo fisico dalle imbarazzanti ripercussioni sociali. Si tratta dell’incontinenza urinaria, ossia la perdita involontaria d’urina. Del problema (di cui si celebra ogni anno a fine giugno la Giornata mondiale) soffrirebbero dall’8 al 34% degli anziani, in maggioranza donne, con un picco di più del 50% tra i ricoverati negli ospedali, nelle case di cura e nelle residenze socio-assistenziali. In Italia, si pensa che quasi 1 persona su 25 soffra di qualche forma di incontinenza e la stima potrebbe essere in difetto, vista la delicatezza della problematica. Va sottolineato, però, che si tratta di una malattia curabile, non una conseguenza inevitabile dell’età.
Normalmente, infatti, l’espulsione fisiologica dell’urina necessita di uno stimolo da parte del cervello e dell’integrità nella funzione delle vie urinarie. I centri nervosi deputati al controllo sono tre: due situati nell’encefalo e uno nel midollo spinale sacrale. Lo stimolo alla minzione parte dalla distensione della vescica, la quale induce stimoli nervosi che raggiungono il centro sacrale. Questo centro funziona per riflesso svuotando la vescica ed è sottoposto al controllo inibitorio dei due centri dell’encefalo. Conseguentemente la vescica, una volta piena, anziché svuotarsi di riflesso sotto stimolo dei propri recettori di distensione, viene in realtà inibita dalla volontà mentale di ritardare lo svuotamento nel momento e luogo più opportuni.
Se la capacità di controllo viene a cessare (ad esempio per una lesione dei centri superiori per ictus cerebrale o altre patologie dell’encefalo, o per interruzione delle vie di comunicazione tra questi e il midollo sacrale) si verifica una contrazione automatica riflessa della muscolatura della vescica che la svuota completamente.
Va aggiunto, inoltre, che, con l’avanzare dell’età, la distensibilità e la contrattilità vescicale, la capacità di ritardare la minzione si riducono: le contrazioni vescicali non inibite si fanno più frequenti, la lunghezza dell’uretra e la forza dello sfintere vescicale decrescono nelle donne, mentre negli uomini aumentano le dimensioni della prostata. In quest’ultimo caso, l’ipertrofia prostatica determina, per restrizione del canale uretrale, un ostacolo all’espulsione dell’urina e quindi un rigurgito o sgocciolamento per eccessivo riempimento vescicale.
Bisogna ricordare che una “diuresi eccessiva” può derivare dall’assunzione di grandi quantità di liquidi, dall’uso di farmaci diuretici, dall’assunzione di sostanze come la caffeina e lo stesso alcol, da alterazioni metaboliche come l’iperglicemia.
L’incontinenza notturna può essere causata o peggiorata da patologie associate, come lo scompenso cardiaco, l’insufficienza venosa periferica, l’edema periferico dovuto all’assunzione di farmaci (possibile effetto collaterale).
l’incontinenza può essere rappresentata da diverse tipologie: da sforzo (alzando pesi o buste della spesa, ridendo, starnutendo, tossendo, non si avverte lo stimolo ad urinare e si ritrova bagnati),
per imperiosità/urgenza (perdita involontaria di urina causata da una mancanza di controllo nello stimolo della minzione da parte del cervello, rendendo inevitabile la contrazione propria della muscolatura vescicale),
da rigurgito (compare quando la vescica è talmente piena che la pressione interna supera quella dello sfintere vescicale e dell’uretra),
mista (sia da sforzo che per imperiosità/urgenza).
L’incontinenza transitoria non è comune tra le persone più giovani ma lo è tra gli anziani, in cui deve sempre essere presa in considerazione; richiede la diagnosi e il trattamento esclusivo della causa sottostante. Il disturbo non correttamente valutato può divenire persistente, ma non deve essere considerato cronico semplicemente perché è presente da lungo tempo.
l’incontinenza da sforzo è tipica del sesso femminile e si riscontra più frequentemente a seguito di parti ripetuti. Le cause sono da ricercare in genere nell’indebolimento delle strutture muscolari del bacino (pavimento pelvico),
in vicinanza della vescica, cui consegue il dislocamento verso il basso della vescica stessa e la compromissione dei meccanismi della continenza.
l’incontinenza urinaria da sforzo può anche manifestarsi in modo episodico: è questa un’evenienza non rara nelle giovani donne nullipare, soprattutto in occasione di attività sportive che richiedono intenso esercizio fisico.
Nel sesso maschile, questa incontinenza è rara ed è dovuta in genere a traumi e/o interventi chirurgici che interessano l’apparato sfinterico della vescica (ad esempio, interventi alla prostata),
a malattie neurologiche che compromettono l’innervazione della vescica e dell’uretra.
Nell’incontinenza urinaria per imperiosità/urgenza, il disturbo è sostenuto da contrazioni frequenti, involontarie e insopprimibili del muscolo (detrusore) della vescica. Le cause possono essere: malattie neurologiche, infezioni urinarie, calcoli o tumori vescicali.
Questo tipo di incontinenza si riscontra frequentemente negli anziani, soprattutto in quelli affetti da malattie cerebrali (ad esempio il Morbo di Parkinson) ed è aggravata dai disturbi della deambulazione, dell’equilibrio e dal declino cognitivo.
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sintomatiche sono una causa di incontinenza transitoria, soprattutto nelle giovani donne, quando la difficoltà/dolore a urinare e l’urgenza minzionale sono così gravi da rendere la paziente impossibilitata a raggiungere il bagno in tempo utile.
Nelle persone anziane, le principali cause di incontinenza transitoria sono rappresentate dall’assunzione di alcol e dall’uso di medicinali.
l’incontinenza urinaria, allo stato attuale, è una malattia curabile nella quasi totalità dei casi.
Spesso la condizione è risolvibile semplicemente modificando alcune abitudini comportamentali, soprattutto nei soggetti anziani. Ad esempio, la diminuzione del visus, ossia dell’acuità visiva, o la paura di cadere, se corretti, possono migliorare o risolvere l’incontinenza.
Ci sono diversi tipi di terapia per l’incontinenza urinaria, ognuno adeguato ad un determinato tipo e grado di problema.
Per questa ragione è molto importante discuterne, il più rapidamente ed efficacemente possibile, con uno specialista che saprà consigliare al paziente la terapia più adeguata. Una valutazione specialistica urologica è necessaria in casi selezionati; più spesso è indicato un approccio di tipo geriatrico.
Si possono distinguere quattro tipi di terapia: chirurgica, ambulatoriale, farmacologica e la rieducazione pelvica.
La chirurgia tradizionale tratta il problema per via addominale, ricostruendo le strutture di sostegno della vescica.
In parallelo alla chirurgia tradizionale, esistono altre tecniche mini-invasive che cercano di limitare l’apporto traumatico dell’intervento, agendo con l’ausilio di strumenti tecnologicamente avanzati e introducendo materiali di sostegno biocompatibili. Le tecniche mini-invasive accorciano in maniera significativa la degenza del paziente, offrendo in ogni caso soluzioni durature. Lo scopo è quello di ripristinare un supporto per la vescica e l’uretra.
La terapia ambulatoriale di iniezioni parauretrali, che utilizzano un agente volumizzante, può essere un’attraente alternativa alla chirurgia. La procedura di iniezioni parauretrali prevede l’applicazione, attraverso l’uso di speciali siringhe, di un gel nei tessuti adiacenti. Esistono diverse tipologie di materiali che vengono utilizzati per questo tipo di trattamento. Le iniezioni parauretrali si effettuano in anestesia locale, utilizzando un cistoscopio.
La terapia farmacologica tratta efficacemente l’incontinenza nei casi in cui l’indebolimento del tono muscolare dello sfintere vescicale è dovuto principalmente alla carenza ormonale, causata ad esempio nella donna dalla menopausa. Si può ricorrere quindi a terapie ormonali specifiche; altri farmaci possono essere gli spasmolitici e i parasimpaticolitici.
In alternativa o in parallelo all’azione chirurgica, così come alla terapia farmacologica, si pone il trattamento fisioriabilitativo o rieducazione pelvica, basata sulle possibilità di sollecitare e abituare il paziente alla gestione autonoma e consapevole della muscolatura striata (e quindi volontaria) che costituisce il pavimento pelvico. La sua caratteristica consiste nel potenziare la muscolatura pelvica, attraverso esercizi fisici specifici o l’utilizzo di apparecchiature elettriche per la stimolazione passiva.
Il ruolo di questa rieducazione è soprattutto preventivo; in certi casi può costituire una terapia curativa ausiliare.
Nella maggioranza dei soggetti anziani, il trattamento riabilitativo è preferibile alle terapie farmacologiche e chirurgiche. Prima di scegliere le metodiche riabilitative più opportune, è necessario valutare lo stato cognitivo e il livello di autonomia, per comprendere se il paziente è più o meno capace di collaborare attivamente al recupero della funzionalità minzionale.
Infine, l’impiego del catetere vescicale a permanenza comporta numerose conseguenze negative, tra cui un’aumentata incidenza di infezioni delle vie urinarie e una diminuzione della speranza di vita; pertanto il ricorso a questo presidio deve essere limitato ai casi strettamente necessari.

Bibliografia

– Manuale Merck, alla voce disordini genitourinari;
– Giornale di geriatria, PugliaSalute, settembre 2004, pagine 16-18;
Medicina di famiglia, anno III numero 5, novembre/dicembre 2008, pagina 10-12;
– International Consultation on Incontinence: Linee guida dell’incontinenza urinaria, Raccomandazioni ICI 2005.
Manuale di ausili e cure del paziente geriatrico a domicilio 2002; Incontinenza urinaria e ritenzione: I. Springhetti, A. Cavicchioli, L. Valsecchi.

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