Ho mal di testa... sì, ma quale?

Scritto da Massimo Tanzi il 26-05-2010

Si definisce cefalea (o comunemente “mal di testa”) qualsiasi sensazione dolorosa riferita alla testa, in particolare alla volta cranica. È uno dei disturbi più frequenti e può essere un sintomo benigno, a volte forte e persistente, espressione di un semplice affaticamento o di uno stato di tensione. Per certi versi, dire “ho mal di testa” è un po’ come dire “non mi sento bene”. Infatti, “mal di testa” è una definizione molto generica che abbraccia situazioni molto differenti.
Nell’evenienza in cui non sia possibile individuare una causa precisa, la cefalea è considerata primitiva o essenziale.
Si parla di cefalea secondaria quando rappresenta il sintomo o uno dei sintomi di una patologia organica, come una malattia cerebrale (un ematoma, un’encefalite, una meningite),
oppure un’espressione di una ipertensione arteriosa grave.
Le cefalee secondarie derivano da uno dei seguenti processi:
– post-traumatico;
– infiammatorio;
– infettivo;
– tumorale o da ipertensione endocranica;
– ormonale;
– da assunzione e/o interruzione nell’assunzione di sostanze (per esempio caffeina);
– da monossido di carbonio, o più in generale da carenza di ossigeno;
– da assunzione di farmaci (per esempio analgesici);
– da lesioni extracraniche;
– da disordini dell’omeostasi (ad esempio: squilibri idro-elettrolitici, come nell’eccessiva sudorazione non compensata da un adeguato apporto idrico);
– da malattie dell’orecchio;
– da disturbi visivi (la cosiddetta cefalea oftalmica);
– da forme psichiatriche.
Un tipo particolare di cefalea secondaria è costituito dalle nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del trigemino.
La cefalea rappresenta il decimo sintomo più comune tra le donne e il quattordicesimo tra gli uomini con più di 65 anni di età. Era già noto dalla metà dell’800: la cefalea tende ad essere meno frequente con l’avanzare dell’età, pur continuando a manifestarsi in discreta percentuale anche dopo i 75 anni (il 25-54% dei soggetti a questa età può presentare uno o più episodi di cefalea in un anno, con un tasso superiore nelle femmine rispetto ai maschi).
Nella cefalea, il dolore può essere fisso o pulsante; può variare la sua durata, la sua localizzazione, così come possono variare tutte le condizioni che ne favoriscono o innescano l’insorgenza, o al contrario che ne provocano la risoluzione. Può essere molto disabilitante, in genere comporta l’interruzione delle normali attività quotidiane. I sintomi sono completamente reversibili, solo in rari casi possono formarsi piccole lesioni cerebrali.
L’emicrania (dal greco hemikranion, un lato del capo) è un tipo di mal di testa (cefalea) spesso molto intenso; interessa una metà della testa, a volte accompagnandosi a sintomi come nausea e vomito, preceduta da disturbi visivi (come fotofobia). Si divide in “comune”, “con aura” e “senza aura”.

Significativa è l’intensità del dolore, che può raggiungere punte insopportabili, sino a rendere estremamente penosa la vita del paziente. Inoltre, può essere un evento ripetitivo, con una frequenza e una durata variabili da soggetto a soggetto e da singolo caso a singolo caso (minuti, ore o giorni).
l’emicrania insorge frequentemente nell’adolescenza o in età giovanile, spesso in membri di famiglie in cui altri individui sono colpiti (viene ereditata la suscettibilità ad avere crisi di emicrania, che poi si manifesta spesso quando entrano in gioco uno o più fattori scatenanti).
I fattori scatenanti possono essere: ormoni estrogeni (nel periodo delle mestruazioni oppure se somministrati come anticoncezionali o come terapia sostitutiva dopo la menopausa – nelle femmine quindi, un’esacerbazione tipica è il periodo premestruale); alcoolici (in particolare il vino rosso); alcuni cibi (come formaggi stagionati, cioccolato e noci); il rilassamento dopo stress sostenuto o dopo sforzi fisici sostenuti; il digiuno; l’intolleranza al glutine; il fumo, anche di poche sigarette, oppure il fumo passivo.
Comunque, un eccessivo consumo di cioccolato sembra essere più un sintomo premonitore che una causa delle crisi acute di emicrania.
I sintomi dell’emicrania, in quasi tutti i casi, sono molto caratteristici e da soli permettono la diagnosi. Possono talvolta essere preceduti da sintomi premonitori come cambiamenti dell’umore (euforia, iperattività, irritabilità),
aumento dell’appetito (in particolare per i dolci) o della sete. Circa il 10% dei pazienti soffre delle cosiddette “aure”, che consistono in disturbi visivi (oscuramento di un campo visivo, linee scintillanti) o disturbi della sensibilità (come formicolii) oppure osmofobia (alterata percezione olfattiva); raramente possono manifestarsi sintomi neurologici più importanti, come difficoltà del linguaggio, debolezza muscolare, vertigini e difficoltà della coordinazione motoria (sintomi neurologici focali si manifestano in particolare nella cosiddetta emicrania basilare e sono causati da un interessamento del tronco cerebrale irrorato dall’arteria basilare). Il dolore è pulsante, spesso  aggravato da attività fisica e accompagnato da un senso di stanchezza, ipersensibilità alla luce e ai rumori, nausea e vomito.
La patogenesi dell’emicrania è legata a disordini vascolari, cioè modificazioni del flusso di sangue cerebrale, dovute a costrizione delle piccole arterie e a successiva vasodilatazione. Si manifesta nel 10-15% della popolazione; sono colpite più donne che uomini. Interessa un 5% dei bambini, ma generalmente inizia dopo la pubertà, per avere la massima incidenza tra i 35 e i 45 anni.
Al contrario dell’emicrania, la cefalea muscolo-tensiva colpisce in genere l’età adulta, non presenta familiarità e può avere una durata notevole, disturbando anche il sonno notturno. Il dolore è più diffuso che nell’emicrania, interessando anche la porzione posteriore del cranio e la nuca. È facilmente scatenata da emozioni, stress e tensione nervosa ed è frequente in soggetti depressi e ansiosi, tanto che a volte può essere curata con la psicoterapia.
Sono possibili e tutt’altro che rare forme di cefalee miste, con entrambe le componenti presenti, vascolare e muscolo-tensiva.
Un tipo particolare di emicrania è infine quello definito come cefalea a grappolo, consistente in attacchi di dolore estremamente intenso e localizzato all’orbita e alla regione peri-orbitaria, accompagnato da lacrimazione, rinorrea, edema e arrossamento della zona colpita. La durata è molto breve ma il disagio dei pazienti, per la maggior parte uomini, è notevole; la frequenza degli attacchi è variabile ma fortunatamente in genere non è elevata, anche se fattori psichici ed emozionali, causati dallo stress e dall’intenso lavoro, possono accentuarla.
Nella pratica clinica, l’emicrania con le sue varianti è la cefalea più frequente di cui soffrono le persone che cercano l’attenzione del neurologo specializzato. Le persone che soffrono di emicrania, inoltre, hanno un rischio leggermente superiore alla norma di sviluppare un ictus cerebrale.
Poiché ogni tipo di cefalea necessita di una sua terapia specifica, una terapia efficace non deve prescindere dal corretto inquadramento diagnostico.
Per la terapia dell’attacco acuto sono disponibili vari farmaci: analgesici e antinfiammatori classici, che bloccano la percezione del dolore; ergotaminici, che causano il restringimento dei vasi cerebrali dilatati; triptani, che agiscono sui recettori della serotonina. L’aggiunta di antiemetici potenzia l’effetto dei farmaci, oltre ad agire su nausea e vomito che spesso si accompagnano. Attenzione: l’uso cronico dei farmaci descritti può a sua volta indurre cefalea.
Oltre alla farmacoterapia dell’attacco acuto, è importante la prevenzione dell’emicrania. In primo luogo, è necessario eliminare, se presenti, i fattori scatenanti precedentemente descritti, tra cui soprattutto il fumo.
È inoltre importante che la persona realizzi quali siano situazioni particolarmente stressanti, al fine di evitarle. In questo contesto possono essere utili determinate tecniche di rilassamento e biofeedback.
Se queste misure non portano ad una sostanziale riduzione degli attacchi, o se gli attacchi avvengono più di 4 volte al mese e sono gravi e protratti oppure accompagnati da deficit neurologici, è indicata la farmacoterapia profilattica.
Esistono vari farmaci con dimostrata attività profilattica, la cui efficacia deve essere provata a dosaggi idonei e per periodi sufficientemente lunghi prima che uno di essi venga sostituito con un altro. Nella farmacoprofilassi si usano i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti, gli anticonvulsivi, gli antidepressivi triciclici. Sono di scarsa efficacia invece gli antidepressivi.
La terapia profilattica deve essere seguita per un periodo di almeno alcuni mesi, durante il quale è importante valutare i possibili effetti collaterali nel singolo paziente. Inoltre, non essendo possibile prevedere esattamente quale farmaco e quale dosaggio siano più efficaci per il singolo paziente, è necessario un adeguamento individuale di questa terapia.
È fino ad oggi controversa l’efficacia di iniezioni di tossina botulinica.
Sono inefficaci e perciò sconsigliabili terapie manuali, chiropratica, ozonoterapia, estrazioni dentali e byte.
Laddove la farmacoterapia/farmacoprofilassi risultassero inefficaci, pare fornire una risposta una metodologia non invasiva basata su di un dispositivo elettronico che agisce tramite una stimolazione magnetica trans-cranica (TMS),
già impiegata nella cura della depressione (quest’ultima e l’emicrania hanno molti punti in comune).
Questa metodica è stata “scoperta” da un gruppo di ricercatori dell’Albert Einstein College of Medicine di New York USA, coordinata da Richard Lipton.
La prognosi dell’emicrania è buona, in quanto essa dimostra una tendenza spontanea alla remissione dopo i 50 anni.

Concludendo, l’emicrania si è aggiudicata il quinto posto delle malattie più invalidanti nella classifica stilata dall’Organizzazione mondiale della sanità.
Come detto, sono soprattutto le donne a soffrire di emicrania, circa 5 milioni in Italia.
Contrariamente a quello che si crede, la cefalea può colpire anche i bambini ed è proprio nella terza età che le manifestazioni si fanno più rare. Questa è la distribuzione in base alle fasce di età:
– da  0 a 10 anni: 13%;
– da 11 a 20 anni 43%;
– da 21 a 30 anni 22%;
– da 31 a 40 anni 13%;
– da 41 a 50 anni 6%;
– da 51 a 60 anni 2%;
– oltre i 60 anni 1%.
Da notare che la maggior parte delle indagini epidemiologiche, condotte in Paesi in via di sviluppo, segnala percentuali nettamente inferiori rispetto a quelle rilevate nei Paesi occidentali.
In definitiva, cause e spiegazioni possono essere infinite, tanto che la classificazione ufficiale delle cefalee prevede 13 tipi differenti, compresa la cefalea non classificabile.

BIBLIOGRAFIA
– G.C. Manzoni, P. Torelli: l’emicrania. Neurol Sci (2002).
– G. Zanchin: Olfatto e cefalea: storia e ricerca clinica odierna. Neurol Sci (2004).
– Ennio Pucci, Simona Buscone, Michelangelo Bartolo, Laura Balloni, Giorgio Sandrini, Giuseppe Nappi: Fattori di rischio lavorativo e cefalee primarie: ruolo del medico competente. Confinia Cephalalgica/2005.
Stimolatore magnetico nella terapia dell’emicrania, Livio Frittella, Il Giornale della Previdenza dei Medici e degli Odontoiatri.

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